著名“厅长博主”廖新波关于《精简病历可减少一半以上医疗事故》的博客文章写于年1月13日，6年半后的今天，争议声虽未停歇，病历书写的条条规范仍不为所动。年年初，甘肃省医学会泌尿外科分会侯任主任委员岳中瑾教授等几位专家发出了同样的呼吁。为了解病历精简的要求是否具有普遍性，哪些规范确实可更新，年3月8日至年11月8日，《中国医药科学》杂志展开了为时20个月的《病历书写基本规范》网络调查（问卷星网站）。同时围绕这一话题，本刊记者采访了众多医疗机构的领导和大咖专家，倾听他们对病历书写的精深见解和建议。

1/4的医师每日写病历≥4小时

问卷医院，医院医师为主，占96.4%，医院占65.1%，医院占31.3%。三级甲等49.61%（），医院15.49%（99），二级甲等24.57%（），医院6.73%（43），医院2.19%（14），社区服务中心0.78%（5），其他0.63%（4）。

填问医院医师为主，共名（94.99%），医院名（91.07%）、医院25名（3.92%）、医院22名（3.45%）、其他医疗机构10名（1.57%）。医院的医师为主，共名（80.53%），医院医师92名（14.44%），医院26名（4.08%），医院6名（0.94%）。其中内科医师名（31.71%）、外科医师名（48.19%）、妇产科医师28名（4.4%）、儿科医师20名（3.14%）、其他学科医师80名（12.56%）。填问卷者的技术职称最多的是副主任医师及以上，其次是3年及以上主治医师。依次是副主任医师及以上名（39.72%），3年及以上主治医师名（23.7%），3年以上住院医师82名（12.87%），3年以下主治医师53名（8.32%），2～3年住院医师47名（7.38%），1年住院医师35名（5.49%），进修医师或实习医师16名（2.51%）。47.1%（）的医师平均管床10张以上，30.14%（）的医师平均管床7～10张，15.07%（96）的医师平均管床4～6张，7.69%（49）的医师平均管床0～3张。56.6%（）的医师一般情况下平均每天收治3～5名新患者，30.97%（）名医师收治新患者2人以下，12.42%（79）名医师收治5人以上。

如果每天工作8小时，医师要用多少时间书写病历？46.23%的医师书写病历用时3小时以上（其中25%（）的医师每天书写病历用时≥4小时，21.23%（）的医师用时3～4小时），27.99%（）的医师用时2～3小时，18.4%（）的医师用时1～2小时，只有7.39%（47）的医师用时≤1小时。

50.55%（）的医师书写一份入院记录平均需要30～60分钟，42.99%（）的医师≤30分钟，6.46%（41）的医师≥60分钟。70.75%（）的医师书写一份首次病程记录平均所用的时间≤30分钟，27.83%（）的医师用时30～60分钟，1.42%（9）的医师用时≥60分钟。

《病历书写基本规范》需删减吗？

调查一、49%的医师同意删减一般情况记录仅留6项

48.84%（）的医师同意删减入院记录中（一）患者一般情况记录，仅保留姓名、性别、年龄、入院时间、记录时间、病史陈述者等6项。26.2%（）的医师同意删减，但认为值得保留的项目有职业、婚姻状况和出生地。其中32.71%（）的医师选择保留职业，28.68%（）的医师选择保留婚姻状况，19.69%（）的医师选择保留出生地。24.5%（）的医师不同意删减，认为各项均有存在必要。

调查二、77%的医师不同意删减现病史中发病情况等5项

77.36%（）的医师认为现病史记录中的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况，此5项不必删减，均为必须记录内容。13.02%（84）的医师认为可删减此5项。14.2%（92）的医师认为可删减发病以来一般情况；4.19%（27）的医师认为可删减发病以来诊疗经过及结果；3.1%（20）的医师认为可删减发病情况；2.79%（18）的医师认为可删减伴随症状；2.64%（17）的医师认为可删减主要症状特点及其发展变化情况。6.82%（44）的医师认为各部分均为必须记录内容，但列出了修改意见：一是现病史首页与入院志重复；二是有些可做成表格式填写；三是阴性情况不必去罗列；四是记录以患者叙述为主的实际内容。

调查三、66%的医师认为需治疗的其他疾病应记于现病史

66.2%（）的医师认为应记录在现病史中并另起一段；31.32%（）医师认为应记录在既往史中。19.84%（）的医师认为病史书写结束，要让患者或委托人签字确认；1.24%（8）选择其他建议，具体建议如下：一是建立个人重点疾病档案，可联网提取；二是外伤的家属签字确认；三是病史应简约；四是医师认为对诊治、预后等有价值可以记录。

调查四、65%的医师同意删减个人史、婚育史、月经史

对于入院记录中的个人史、婚育史、月经史，64.93%（）的医师认为可以删减，仅保留与本病例相关内容。32.54%（）的医师认为不应删减，各部分内容均应保留。2.21%（14）的医师选择其他建议。具体建议如下：一是对于入院记录中个人史、婚育史、月经史应该记录更细；二是建议保留月经史；三是建议制成打钩式表格；四是仅妇产科保留婚育及月经史；五是建立全国通用的全民个人信息档案及医疗卡；六是根据各科室具体情况或患者情况记录。

调查五、52%的医师同意修改专科查体记录

入院记录中专科体格检查记录可否修改为以阳性体征为重点，按检查顺序依次记录？48.42%（）的医师不同意修改。51.58%（）的医师同意修改，并有53人提出了具体修改意见；一是39.6%（21/53）的医师认为只记录阳性体征即可；二是30.1%（16/53）的医师认为应记录重点阳性体征与有助于鉴别诊断阴性体征描述；三是7.54%（4/53）认为记录以专科检查为重点，与专科关联的体征；四是5.66%（3/53）的医师认为只记录专科体征与阳性体征；五是5.66%（3/53）的医师认为一般情况记录从简，另有5.66%（3/53）的医师提出了应表格式记录；六是3.77%（2/53）的医师认为只需记录与疾病有关体征。

调查六、67%的医师同意查体“专科情况”应明确书写范围

66.93%（）的医师同意入院记录体格检查中“专科情况”应明确书写范围，“外科或手术疾病记录”对内科可以省略。30.06%（）的医师不同意此观点，认为内科科室也可以书写；3.01%（19）的医师认为可以修改。修改建议如下：一是内科部分相关信息可另起一行写；二是注明时间、术式和效果即可；三是应以实际问题为主，不能为写病历而写病历；四是记录要点；五是以写病变部位为主，不相关的不写。

调查七、81%的医师同意患者再次或多次入院只书写入院记录

81.3%（）的医师同意修改，认为患者再次或多次入院只书写入院记录，不书写“再次或多次入院记录”，应将既往住院时与本次诊治疾病相关的诊治经过简要记载。16.32%（）的医师不同意，认为再次及多次入院记录与初次入院所提供的信息不同。2.38%（15）的医师同意修改，并提出修改意见：一是电子病历查阅病程记录；二是计算机自动生成原来内容，如有修改，应有所体现；三是认为只需书写首次病程记录，注明本次入院病史提供者并签字确认；四是应修改为既往史（医院、时间和病历号）+现病史（本次入院的缘由、阳性症状和体征）。

调查八、54%的医师认为非预期24小时内入出院患者，患者入院不足8小时只需书写24小时入出院记录

对于非预期24小时内入出院患者，患者入院不足8小时，54.04%（）的医师认为只需书写24小时入出院记录，不书写首次病程记录；42.63%（）的医师认为只需书写首次病程记录及出院记录，不书写入院记录；3.33%（21）的医师提出其他建议：一是只需简洁书写主诉、入院诊断、出院原因和出院建议，同时要求患者在出院记录上写明要求出院原因并签名；二是写明入院经过、病情及处理办法即可；三是只写入出院原因说明；四是按自动出院对待，不书写首次病程记录；五是不足24小时，不算住院患者，可按门诊观察患者处理，只写门诊病历；六是只写首次病程记录和出院原因；七是书写出院至入院前情况；八是如首次病程记录及住院志均已书写完成，则完成出院记录；如未完成则只书写24小时入出院记录。

调查九、52%的医师认为鉴别诊断可删减

首次病程记录与入院记录内容是否重复可删减？11.78%（76）的医师认为无需删减，首次病程记录中各项内容均为必须；35.66%（）的医师认为病例特点可以删减；28.68%（）的医师认为诊断依据可以删减；28.22%（）的医师认为首次病程记录的诊疗计划可以保留，但将之并入入院记录。

52.4%（）的医师认为鉴别诊断可以删减并选择了一条（或以上）理由。具体如下：41.09%（）的医师选择了理由（1）一种疾病，症状、体征、检查相似者很多，有的多达几十种，没有必要也无法全部列出；最后的诊断经常是鉴別排除的疾病。60.62%（）的医师选择理由（2）诊断明确、诊断依据充分的病例没有必要写出鉴别诊断。45.27%（）的医师选择了理由（3）确诊表明已经排除了需要鉴别的相关疾病；需要鉴别的只需写出相关疾病的名称即可，病程记录中根据疾病发展及检查化验结果排除相关疾病。1.4%（9）的医师补充的理由收录如下：一是有些简单病例诊断明确无需鉴别；二是诊治疾病不是为写病历，应以记录实际、诊治思路为主书写诊疗记录，留为档案；三是专科性强的不用鉴别其他科（负责诊治）的疾病；四是记录多数是走形式，医师确诊时本身就施行了鉴别。五是鉴别诊断可以只列出疾病名称。

调查十、55%的医师认为对于长期住院患者至少5天记一次病程记录

54.57%（）的医师认为对于病情稳定但需长期住院的患者（如：精神病院、医院、家庭病床等收入的患者）至少5天记录一次病程记录，如果病情变化或危急值回报应随时书写病程记录；44.81%（）的医师认为，病程记录间隔时间根据护理级别和疾病危重程度更合适；特护、病危、病重应随时记录，病情稳定的，一级护理至少2天记录一次，二级护理至少3天记录一次、三级护理至少5天记录一次。20.62%（）的医师认为，护理级别和病情危重程度决定了护理人员、医师对病情的







































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