安阳杏林医考

　　病例分析题考试模式也为笔试，总分22分，时间15分钟。 　　本章特点：时间短，难度大，需要考生快速准确写出答案，需要有良好的心理素质。

应试方法 　　这部分内容较难，考生容易出现错误的地方主要是：1.诊断出现问题：一是主诊断出错，这里错了，意味着整道题的失败，二是漏写副诊断，造成丢分，这里咱们只要能掌握诊断公式，就可以轻松得高分。2.诊断依据：考生只要诊断写对了，不漏写，都能答对，但注意年起评分标准增加“未分别列出各自诊断依据，扣1分”，考生须注意细节，减少不必要的丢分。3.漏写鉴别诊断：大多数考生都不能写全，建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则。多写几个鉴别诊断，因为评分标准是加分制，即多写不扣分，即使写错也不扣分，但漏写会扣分。这部分内容需要一定的功底，建议大家结合笔试部分一同复习，也可以根据本书中的例题进行复习。4.进一步检查和治疗原则：这部分是大家最容易漏写的，我会将每个系统常用的检查和治疗原则总结在一起让大家一同记忆，我称之为“应急工具箱”。

答题模板——诊断4～5分。 　　（1）最重要，答错玩完。注意：这里的诊断绝无可能超纲，所以严格按照大纲要求来答题，容易漏写的第二、三诊断如何避免——公式解题法。 　　（2）诊断名称应确切，主次分明，顺序正确，顺序如下：①主要疾病——患者因为什么不舒服来看病（注意：高血压写明几级，危险分级，糖尿病写明1型或是2型）。②并发症。③伴发病。 　　（3）对于难以肯定的诊断，可在病名后加“？”。 　　（4）要明确注明左、右侧，急、慢性，弥漫性、局限性等，如局限性腹膜炎。

诊断依据——学会耍流氓（抄题干）4－6分①病史②症状（概况＋拓展主诉）③体征（查体）④辅助检查⑤治疗⑥既往病史

漏写鉴别诊断（4分）-同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名-根据症状体征鉴别-尽量不写英文缩写-应考对策：礼尚往来＋良恶性相互鉴别

进一步检查（4分）书写不全 　　对策：按逻辑关系写-1.一般检查：血尿便三大常规、生化，胸片心电图-2.第一诊断的金标准检查（副诊断检查呢？）-3.各鉴别诊断的金标准检查-4.第一诊断病情发展的检查-5.备注：一些万金油（更多见后）

5.各种系统常用检查小结 　　呼吸系统：胸部X线或CT、血气分析（晕菜＋吐＋泻＋衰） 　　循环系统：BNP、心肌酶、心脏彩超；冠心病（DSA，心脏负荷试验）；动态心电图 　　消化系统：腹部B超或CT，腹部平片＋淀粉酶（腹痛可用） 　　肿瘤：肿瘤标记物及影像学及核素扫描明确肿瘤分期 　　泌尿系统：血尿（尿相差位相），蛋白尿（24小时尿蛋白定量），静脉肾盂造影检查 　　风湿系统：ANA，ENA，抗SM，抗dsDNA，RF，ASO，血沉 　　脑血管病：头颅MRI或CT，颈动脉彩超，MRA，CTA，TCD 　　血液系统：骨髓细胞学、染色体（白血病）、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、叶酸、VitB12等（贫血） 　　其他：有液体的（痰液、尿液、粪便、积液）均可行细菌性及结核抗体检查，抗酸染色等，积液（常规＋生化检查） 　　发热：＞38.5℃血培养，血常规＋CRP＋血沉（结核）

治疗原则书写不全（4分） 　　对策（具体化原则）：1.一般治疗：休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗2.对症治疗（缺啥补啥）：止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等3.病因治疗： 　　药物：抗感染（细菌、病毒）、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等 　　手术：必要时手术治疗（具体术式）4.健康教育（慢性病）5.必要时病情进展的特殊治疗◆万金油：支持治疗，对症治疗，免疫、中医药治疗

常考的第二、三诊断（参考指南与8版教材）

低钾血症

血钾＜3.5mmol/L（正常值3.5－5.5mmol/L）

高血压

头晕＋既往病史＋收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（注意标明高血压的分级及危险度）

休克

病史（外伤、感染等）＋血压＜90/60mmHg

贫血

病史＋Hb＜/g/L，有时需要写清贫血的分度如轻度贫血，血液系统题则需要写清楚贫血的病因如缺铁性贫血

慢性肾脏病

肾小球率过滤GFR1期≥90，2期60～89，3a期45～59，3b期30～44，4期15～29，5期＜15或透析

腹膜炎

腹肌紧张，压痛，反跳痛

自发性腹膜炎

肝硬化＋发热＋反跳痛

急性上呼吸道感染

咽痛＋咳嗽＋发热

呼吸衰竭

好发呼吸系统疾病中。诊断：Ⅰ型呼衰Pa02＜60mmHg（急性肺炎）；Ⅱ型呼衰Pa02＜60mmHg，PaC02＞50mmHg（COPD）

肺心病

COPD＋心衰症状

胸腔积液

胸膜性胸痛＋X线提示胸腔积液表现（肋膈角消失、弧形影）=呼吸困难患肺呼吸音消失、叩诊浊音，注：（恶性胸腔积液常常发生于老人，伴肺癌出现）（结核性胸腔积液常常伴有结核中毒症状）

痛风

尿酸增高＋足趾关节疼痛

脾亢

肝硬化＋三系减低＋脾大

重度脱水

腹泻＋尿少＋四肢冷＋皮肤干燥

既往病史

既往有什么病，都写上

例1男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。 　　患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、袪痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。 　　肺部感染 　　长期慢性反复咳痰，呼吸困难＋老烟鬼＝COPD 　　主诉信息：慢性病的急性发作

　　查体：T38.5℃，P次/分，R28次/分，BP/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。 　　实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC13.5×/L，N0.86，PLT×/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH7.32，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3－28mmol/L。 　　胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。 　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 　　时间：15分钟。一、初步诊断（4分）1.右下肺肺炎（1分）2.慢性阻塞性肺疾病（1.5分）3.Ⅱ型呼吸衰竭（1.5分）二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分。）（6分）

1.右下肺肺炎： 　　（1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。（0.5分）——症状 　　（2）查体：右下肺湿性啰音。（0.5分）——体征2.慢性阻塞性肺疾病： 　　（1）老年男性，大量吸烟史。（1分）——病史 　　（2）长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。（1分）——症状 　　（3）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片；双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。（1分）——体征3.Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。（1分）

三、鉴别诊断（4分）——间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。1.支气管哮喘（1.5分）——呼吸困难，喘的病。2.支气管扩张（1分）——慢性咳的病。3.左心衰竭（1.5分）——心肺不分家，患者不能平卧。四、进一步检查（4分）1.肝、肾功能，血电解质（1分）——万金油。2.心电图，超声心动图（1分）——鉴别诊断金标准及万金油。3.痰病原菌培养及药敏（1分）——主诊断金标准。4.肺功能检查（治疗后）。（1分）——副诊断金标准。

五、治疗原则（4分）1.休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。（1分）——一般＋对症。2.静脉点滴广谱抗生素（1分）——病因。3.使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素（1.5分）——对症。4.必要时机械通气（0.5分）——病情发展用。

考题1：

男性，72岁，间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，呼吸困难加重1天 　　患者10年前开始多于冬春季咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰。有时可出现发热，咳黄浓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能阻碍，FEV1改善率6%（ml）”。口服”茶碱缓释片“症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压，心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T36.3℃，P次/分，R23次/分，BP/85mmHg。皮肤未出现出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇略发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 　　实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC8.5×/L，N0.72，Plt×/L。 　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 　　时间：15分钟。评分标准（总分22分）

考题1答案

一、初步诊断

4分

1.慢性阻塞性肺疾病

2分

2.左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分）

2分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）

6分

1.慢性阻塞性肺疾病

4分

（1）老年男性，长期大量吸烟史

1分

（2）慢性咳嗽、咳痰、冬春季明显，活动后气短

1分

（3）肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性

1.5分

（4）1个月前胸部X线片示双肺下肺纹理增粗紊乱

0.5分

2.左侧自发性气胸

2分

（1）突发呼吸困难加重，伴左胸不适

1分

（2）口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低

1分

三、鉴别诊断

4分

1.支气管哮喘

1分

2.支气管扩张

1分

3.肺栓塞

1分

4.肺大疱

1分

四、进一步检查

3分

1.胸部高分辨CT检查（答“胸部X线片”得0.5分）

1分

2.动脉血气分析检查

1分

3.心电图、超声心动图检查

1分

五、治疗原则

5分

1.休息、鼻导管吸氧

1.5分

2.胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流

2分

3.应用支气管舒张剂

1分

4.戒烟，健康教育

0.5分

考题2：

男性，68岁。间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。 　　患者20年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰，晨起明显，量约20～50ml/日，无低热、盗汗、胸闷、咯血等，常因受凉后咳嗽、咳痰发作或加重，冬季多见，每年发作时间累计约2～3个月。6年前开始出现活动后气促。2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿，经“抗感染及利尿”治疗，症状可缓解。2天前受凉后咳嗽加重，咳黄黏痰，伴发热，体温38.5℃。休息时也有明显气促，半卧位间断入睡。发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50年，30支/日。 　　查体：T38.2℃，P99次/分，R26次/分，BP/86mmHg。慢性病容，神志清楚，半卧位，浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于双肩胛线第10肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干、细湿性啰音。心界缩小，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹不软，无压痛反跳痛，肝肋下3cm，质地中等，脾肋下未触及，无杵状指（趾），双下肢凹陷性水肿。 　　辅助检查：血常规：Hbg/L，WBC11.5x/L，N0.90，PLTx/L。胸部X线片示双肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗、模糊，双侧膈肌低平，肺动脉段膨隆，心尖略上翘。心电图示肺型P波，右心室肥大。动脉血气分析：pH7.28，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%，HCO3-32mmol/L。

考题2答案

一、初步诊断（4分）1.慢性阻塞性肺疾病或答COPD（1.5分），急性加重期（0.5分）；2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期（1.5分）；3.Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分）。

　　二、诊断依据1.COPD急性加重期： 　　（1）老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史（0.5分）； 　　（2）反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作，加重伴发热2天（1分）； 　　（3）肺气肿体征（桶状胸、肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干、湿性啰音（1分）； 　　（4）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高（0.5分）； 　　（5）胸部X线片示肺气肿表现（0.5分）。 　　间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期： 　　（1）COPD、Ⅱ型呼吸衰竭诊断成立（0.5分）； 　　（2）右衰竭（体循环瘀血）表现，颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿（0.5分）； 　　（3）心电图：肺型P波，右心室肥大（0.5分）； 　　（4）胸部X线片：肺动脉段膨隆，心尖略上翘（0.5分）。3.Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示缺氧合并CO2潴留（0.5分）。

　　三、鉴别诊断（3分）1.支气管扩张症（1分）；2.支气管哮喘（1分）；3.左心衰竭（1分）。 　　四、进一步检查（4分）1.痰涂片革兰染色，痰细菌培养＋药敏（1分）；2.超声心动图（1分）；3.肝肾功能，电解质（0.5分）；4.病情缓解后复查肺功能及血气分析（1.5分）。

　　五、治疗原则（5分）1.休息，持续低流量吸氧，营养支持（1分）；2.静脉点滴广谱抗感染药物（1分）；3.联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素（1分）；4.适当利尿，强心治疗（0.5分）；5.对症治疗：祛痰、止咳（0.5分）；6.必要时使用无创通气或机械通气（0.5分）；7.并发症防治：纠正酸碱失衡，预防消化道出血（0.5分）。

考题3：

女性，23岁，反复咳嗽1年，胸闷、气短1天。 　　患者1年前受凉后出现咳嗽，多为干咳，有时夜间咳醒，偶有少量白色泡沫痰，症状持续1周后自行缓解。此后咳嗽反复发作，多为干咳，与雾霾天气，接触刺激性气味或“感冒”有关，可自行或经治疗（具体不详）后缓解，1天前在田地焚烧秸秆后出现胸闷、气短，活动后加重，因症状持续不缓解入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化，既往体健。否认传染病接触史，无烟酒嗜好，未婚生育，月经正常，母亲有“慢性荨麻疹”病史。 　　查体：T37℃，P次/分，R24次/分，BP/70mmHg。轻度喘息貌，皮肤湿润，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，可闻及哮鸣音。未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音，心界不大，心室率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。 　　实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC7.5×/L，分类正常，Plt×/L。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.43，PaOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-22mmol/L，SaO%。

考题3答案：

一、初步诊断（3分） 　　支气管哮喘急性发作期（仅答“支气管哮喘”或“哮喘”得2分）。 　　二、诊断依据（5分）1.青年女性，慢性病程。反复发作性咳嗽。有时夜间发作，与雾霾天气、接触刺激性气味或“感冒”有关，症状可自行缓解或经治疗缓解（1分）；2.胸闷、气短1天，症状持续不缓解（1分）；3.轻度喘息貌，呼吸频率增快，呼气相延长，可闻及哮鸣音（1.5分）；4.过敏性疾病家族史（母亲患“慢性荨麻疹”）（0.5分）；5.动脉血气分析示低氧血症，SaO2降低（1分）。

　　三、鉴别诊断（3分）1.慢性支气管炎（1分）；2.左心衰竭（1分）；3.变态反应性肺浸润（1分）。 　　四、进一步检查（5分）1.胸部X线片检查（1分）；2.肺功能检查（1分）；3.血清特异性IgE，皮肤过敏原试验（病情控制后）（2分）；4.心电图检查、必要时超声心动图检查（1分）。 　　五、治疗原则（6分）1.休息、吸氧、避免接触变应原（1分）；2.吸入β2受体激动剂，抗胆碱能药物，口服茶碱控释剂（1.5分）；3.口服或吸入糖皮质激素（1.5分）；4.必要时机械通气治疗（1分）；5.哮喘健康教育与管理（1分）。

考题4：

男性，54岁，反复咳嗽，咳痰10年，气短2年，再发伴发热6天。 　　患者10年前始出现阵发性咳嗽、咳黄白色黏痰，偶痰中带血丝。经减少吸烟量及对症治疗后症状减轻。此后上述症状于受凉、劳累后反复发作，体位变换时咳痰较多。医院行胸部X线片检查示“肺纹理增粗、紊乱”。2年前逐渐出现活动后气短。6天前受凉后再发咳嗽、咳黄色脓痰，量约～ml/d，伴明显气短，发热，体温38.6℃，无咯血、胸痛，自服“阿莫仙”无明显效果。发病以来精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近2个月体重下降约2kg。吸烟26年，30支/日，偶有饮酒。否认传染病接触史，无遗传家族史。 　　查体：T38.5℃，P80次/分，R22次/分，BP/86mmHg。体型消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。胸廓略呈桶状，双侧肋间隙增宽，触觉语颤稍弱，呼吸音减弱，双下肺可闻及中量中细湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾下未触及。可见杵状指，双下肢无水肿。 　　实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.5×/L，WBC11.9×/L，N0.88，Plt×/L。血糖、电解质及肝、肾功能正常。 　　胸部CT：双下肺多发大小不等薄壁囊腔，周围可见斑片状渗出性病变，边缘不清，肺门及纵隔未见异常。

考题4答案：

一、初步诊断（4分）1.双侧支气管扩张（仅答“支气管扩张”得2分）（3分）；2.双下肺肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）（1分）。 　　二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）1.双侧支气管扩张 　　（1）中年男性，慢性起病，病程长（0.5分）； 　　（2）长期反复咳嗽、咳黄白色黏痰、间断痰中带血，咳痰与体位变换有关，量多（1分）； 　　（3）双下肺中量中细湿罗音，杵状指（1分）； 　　（4）胸部CT示双下肺多发薄壁囊腔（1分）。2.双下肺肺炎 　　（1）发热、咳黄色浓痰（0.5分）； 　　（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高（0.5分）； 　　（3）胸部CT示双下肺渗出性病变（0.5分）。

　　三、鉴别诊断（4分）1.慢性阻塞性肺疾病（1.5分）；2.肺结核（1分）；3.支气管肺癌（1分）；4.先天性肺囊肿（0.5分）。 　　反复咳嗽，咳痰10年，气短2年，再发伴发热6天。

　　四、进一步检查（5分）1.痰培养＋药敏试验，痰细胞学检查（1分）；2.痰涂片抗酸染色、PPD试验（1分）鉴别；3.动脉血气分析检查（1分）进展；4.肺功能测定（病情稳定后）（1.5分）鉴别；5.必要时支气管镜检查（0.5分）——鉴别。 　　题干中基本检查已经完善，故无需写出。 　　五、治疗原则（4分）1.休息、吸氧、止咳、祛痰、营养支持（1分）一般；2.广谱抗生素抗感染治疗（1.5分）病因；3.支气管舒张剂（1分）对症；4.戒烟、健康教育（0.5分）慢性病。

考题5：

男性：36岁。发热伴咳嗽、咳痰3天。 　　患者3天前劳累后出现发热、寒战，最高体温38.8℃，伴咳嗽、咳痰，痰为少量黄色黏痰，无臭味。无咯血、胸痛、呼吸困难。今日门诊血常规示Hbg/L，WBC13.5×/L，中性分叶核粒细胞0.85，杆状核0.08，Plt×/L。胸部X线片示“右下肺大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象”发病以来食欲正常，大小便如常。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 　　查体：T38.4℃，P95次/分，R24次/分，BP/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 　　实验室检查：动脉血气分析pH7.52，PaCOmmHg，PaOmmHg。

考题5答案：

一、初步诊断（4分）1.右下肺肺炎（仅答“肺炎”得2分）（2.5分）；2.Ⅰ型呼吸衰竭（1.5分）。 　　二、诊断依据（5分）1.右下肺肺炎 　　（1）青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳黄色黏痰（1分）； 　　（2）T38.4℃，右下肺变实体征（病变部位叩诊浊音，闻及支气管呼吸音）（1分）； 　　（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移（1分）； 　　（4）X片示大片致密影（1分）。2.Ⅰ型呼吸衰竭：动脉血气分析示PaO2＜60mmHg。PaC02降低（1分）。

　　三、鉴别诊断（4分）1.肺脓肿（2分）；2.肺结核（2分）。 　　四、进一步检查（5分）1.痰培养＋药敏实验，血培养＋药敏试验（2分）。2.痰涂片抗酸染色、PPD试验（1分）。3.血电解质，血糖，肝、肾功能检查（1分）。4.必要时胸部CT检查（1分）。 　　五、治疗原则（4分）1.休息、退热、止咳（1分）；2.吸氧（1分）；3.广谱抗生素抗感染治疗（1分）；4.必要时机械通气（1分）。

考题6：

男性，75岁。间断咳嗽、咳痰伴发热3个月，加重1周。 　　患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰及发热，胸部X线片示“右上肺炎”。经抗感染治疗后发热、咳嗽症状明显好转。复查胸部X线片示肺部阴影明显吸收，但仍有刺激性咳嗽，且镇咳药治疗效果欠佳。1周前咳嗽症状再次加重，伴黄痰及发热，体温38.5℃。血常规示Hbg/L，WBC14.5×/L，N0.87。胸部X线片示“右上肺大片阴影，水平裂上移，右上肺容积减少”。给予静脉点滴“头孢菌素”后体温逐渐下降。自发病以来，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病病史，吸烟30余年，每日20支。爱人及子女身体健康，否认遗传病家族史。 　　查体：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP/80mmHg。一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，右上肺叩诊浊音，呼吸音减弱，语音共振减弱，双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

考题6答案：

一、初步诊断（3分）1.右上肺阻塞性肺炎（2分）（仅答“肺炎”得1分）。2.支气管肺癌？（1分） 　　间断咳嗽、咳痰伴发热3个月，加重1周 　　二、诊断依据（7分）1.右上肺阻塞性肺炎：1）发热，咳黄痰，抗感染治疗有效，但反复发作（1.5分）；2）血常规示WBC增高，中性粒细胞比例增高（1.5分）；3）体检示右上肺不张体征（0.5分）；4）胸部X线片示右上肺实变，肺叶体积缩小（1分）；2.支气管肺癌？1）老年男性，大量吸烟史（1分）；2）右上肺反复感染，刺激性咳嗽（0.5分）；3）胸部X线片及体检示右上肺不张（1分）。2.鉴别诊断（3分）①肺结核（2分）；②支气管良性狭窄或异物（1分）。COPD？间断咳嗽、咳痰伴发热3个月，加重1周

　　四、进一步检查（5分）①胸部增强CT（1分）；②支气管镜检查（1分）；③血清肿瘤标志物（1分）；④肺功能检查（1分）。⑤若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超或CT、头颅CT或PET/CT等，以明确肿瘤的分期（1分）。 　　五、治疗原则（4分）1.休息、止咳、祛痰（1分）；2.静脉点滴抗生素（2分）；3.待诊断明确后，确定下一步是否手术或化疗（1分）。

考题7：

女性，39岁。咳嗽、咳痰伴发热20天，痰中带血3天 　　患者20天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味，伴发热，体温37.6℃-37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常。无畏寒、寒战、头痛、盗汗。口服“头孢菌素”及“止咳袪痰药”效果欠佳。3天前出现痰中带血，为鲜红色血丝和暗红色血块，咯血量1-5ml/日不等。无胸痛、呼吸困难，无鼻衄。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。1年前在外院确诊为系统性红斑狼疮，一直口服泼尼松治疗，医院随诊。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 　　查体：T37.1℃，P80次/分，R18次/分，BP/76mmHg。神志清楚，营养中等。皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常，呼吸动度正常，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 　　实验室检查：血常规：RBC3.5×/L，WBC6.3×/L，N0.52，L0.47，Hbg/L，Plt×/L，ESR72mm/h，痰涂片革兰染色（-）。 　　胸部X线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液平。

考题7答案：

一、初步诊断（4分）1.右下肺结核（仅答“肺结核”得2分）；2.系统性红斑狼疮（1分）。 　　二、诊断依据（5分）1.右下肺结核： 　　（1）青年女性，亚急性病程（0.5分）； 　　（2）咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低热，抗菌药物治疗无效（0.5分）； 　　（3）长期使用糖皮质激素治疗（0.5分）； 　　（4）血沉明显增快，血淋巴细胞比例增高（1分）； 　　（5）胸部X线片：右肺下叶背段渗出性病变伴空洞形成（1分）。2.系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮病史，一直口服泼尼松治疗（1.5分）。

　　三、鉴别诊断（4分）1.肺脓肿（1分）；2.支气管扩张（1分）；3.支气管肺癌（1分）；4.肺真菌病（1分）。 　　干咳伴低热2周 　　四、进一步检查（5分）1.痰病原学检查：痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养＋药敏、痰真菌培养（1分）；2.胸部CT检查（1分）；3.支气管镜检查（1分）；4.血电解质及肝肾功能（1分）；5.血抗核抗体谱（1分）。

　　五、治疗原则（4分）1.休息、对症治疗（0.5分）；2.遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。（仅答“抗结核治疗”，得1.5分）（2分）；3.正规治疗系统性红斑狼疮（1分）；4.定期随诊，观察疗效及药物不良反应（0.5分）。

1.慢性阻塞性肺疾病

老年人＋咳、痰、喘→慢性支气管炎

进行性呼吸困难+桶状胸+过清音→肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能→COPD

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征→肺心病

2.肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰→大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）→支气管肺炎

发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快→左心衰

肝大+双下肢水肿→右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼→支原体肺炎

3.支气管哮喘

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音→支气管哮喘

4.肺癌

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）→肺癌

5.呼吸衰竭

老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气→呼吸衰竭

PaOmmHgⅠ型呼衰

PaOmmHg+PaCOmmHgⅡ型呼衰

pH7.35酸中毒

pH7.35碱中毒

慢性呼吸系统病史+意识障碍→肺性脑病

6.结核病、肺结核、结核性胸膜炎、肠结核

低热、盗汗、乏力、体重下降→结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转→肺结核

胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清→胸腔积液体征

结核中毒症状+胸腔积液体征→胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

肺结核病史+心包炎体征→结核性心包炎可能性大

心包炎体征：

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝→心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝→缩窄性心包炎

陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏→泌尿系结核

膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛

7.胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)

胸外伤+骨擦音→肋骨骨折

胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体→张力性气胸

胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影→胸腔积液(血胸)

8.高血压病

高血压病史+血压显著增高（收缩压≥mmHg）+靶器官功能障碍→高血压危象

9.心律失常

心悸眩晕+气短+胸部不适+短绌脉+窦性P波消失→心房颤动

心悸+二联律（三联律）+第一心音增强+P波提早出现（QRS波提早出现）→期前收缩

意识丧失、抽搐或发绀+呼吸停止+瞳孔散大+心音、脉搏、血压消失+QRS波群与T波消失→心室颤动

青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）→阵发性室上速

10.冠心病

中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高→心梗

①V1－V6广泛前壁心梗

②V1－V3前间壁心梗

③V3－V5局限前壁心梗

④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移→心绞痛

11.心力衰竭

高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大→左心衰

水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)→右心衰

12.心脏瓣膜病

主要瓣膜杂音

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出现时期开关瓣杂音性质

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二狭舒张期开隆隆样

二闭收缩期关吹风样

主狭收缩期开喷射样

主闭舒张期关叹气样

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例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)→主动脉瓣关闭不全

13.休克

出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小→失血性休克

P次/分+R20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg→休克早期

青年+上感染症状+急性左心衰+心大→心肌炎

P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉→休克体征

左心衰+休克体征→心源性休克

14.先天性心脏病

小儿+胸骨左缘2-3肋间收缩期喷射性杂音+第二心音增强或亢进+肺门“舞蹈症”→房间隔缺损

小儿+胸骨左缘第3-4肋间能扪及收缩期震颤+3-4肋间Ⅲ～Ⅳ级反流性杂音；第二心音(P2)增强+左房、左右室增大→室间隔缺损

小儿+胸骨左缘第2肋间响亮的连续性机器样杂音+P2亢进+左、右心室增大→动脉导管未闭

青紫+杵状指（趾）+蹲踞现象+缺氧发作+靴形心影→法洛四联症

15.感染性心内膜炎

发热+非特异性症状（脾大、贫血、杵状指）+动脉栓塞+心脏杂音+周围体征+“耳垂组织细胞”现象→感染性心内膜炎

16.心肌疾病

充血性心力衰竭+心脏扩大+心律失常→扩张型心肌病

青壮年+心悸+易疲劳、晕厥+胸骨左缘收缩中晚期喷射性杂音+心室壁不对称性肥厚→肥厚型心肌病

17.心包疾病

胸痛+呼吸困难+心包压塞+心包摩擦音+心包积液→急性心包炎

劳力性呼吸困难+颈静脉怒张+肝大腹水+Kussmaul征+收缩压降低、脉压变小+窦性心律→缩窄性心包炎

18.周围血管疾病

大隐静脉瓣膜功能实验（Trendelenburg试验）阳性→大隐静脉瓣膜功能不全

深静脉通畅实验(Perthes试验)阳性→深静脉不通畅

交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)阳性→交通静脉不通畅

肢体抬高试验（Buerger试验）阳性动脉造影+→血栓闭塞性脉管炎

19.胃食管反流病

反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带→反流性食管炎

20.胃炎

饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病→急性胃炎

21.消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便+饱餐痛→胃溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便+夜间痛或空腹痛→十二指肠溃疡

22.溃疡性结肠炎

脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉“→溃疡性结肠炎

23.肛门、直肠良性病变

肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬→血栓性外痔

24.肝硬化

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性→肝硬化

中年患者+上消化道出血＋肝硬化→食管胃底静脉曲张破裂出血

25.胆石病、胆道感染

Charcot三联征+B超（强回声光团）→胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸

26.急性胰腺炎

暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑→急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑)、Cullen征(脐周青紫斑)+腹穿（洗肉水样）→急性胰腺炎（出血坏死型）

27.急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）

转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+WBC↑、N↑→急性阑尾炎

阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛→宫外孕（异位妊娠）

溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体→溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平→肠梗阻

女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物→卵巢囊肿蒂扭转

刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)→急性盆腔炎

28.口炎

白色乳凝块样块物+不易拭去+无全身症状→鹅口疮

发热+黄白色纤维素性渗出物+累及上腭及咽部+局部疼痛→疱疹性口腔炎

发热+灰白色假膜+易拭去→溃疡性口腔炎

29.肠梗阻

腹痛+呕吐（呕吐物为肠及十二指肠内容物）+停止排便排气→高位肠梗阻

腹痛+呕吐（呕吐物为粪样）+腹胀明显+肠鸣音亢进→低位肠梗阻、

30.消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）

喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感→食管或贲门癌

体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙→胃癌

体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA→结肠癌

乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+A-FP↑+B超占位→肝癌

无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张→梗阻性黄疸：胰头癌可能性大

31.腹外疝

老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进入阴囊→腹股沟斜疝

32.病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）

发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)→急性黄疸型肝炎

33.细菌性痢疾

脓血便+里急后重+发热→腹泻（原因待查，慢性菌痢可能性大）

34.艾滋病

发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)→艾滋病

35.水痘

椭圆形小水泡+疱液先透明后浑浊+2-3日溃败结痂+皮疹向心性分布→水痘

36.流行性腮腺炎

腮腺肿大+食酸性食物胀痛加剧+血清特异性IgM抗体阳性→流行性腮腺炎

37.流行性乙型脑炎

高热+头痛、恶心、呕吐+脑实质受损→流行性乙型脑炎

38.猩红热

发热+咽峡炎+皮疹+咽拭子检测到溶血性链球菌→流行性乙型脑炎

39.急、慢性肾小球肾炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓→急性肾小球肾炎

血尿+蛋白尿+水肿+高血压1年→慢性肾小球肾炎

40.肾病综合症

大量蛋白尿（24h尿蛋白定量测定＞3.5g）+低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）+高脂血症+水肿→肾病综合征

41.肾衰竭

乏力、厌食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现→慢性肾功能衰竭

血清钾升高＞5.5mmol/L+尿沉渣镜检可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型等+尿比重低且呈酸性+年钠增多+肾衰指数＞2→急性性肾功能衰竭

42.尿路感染

已婚女性+发热+膀胱刺激征→下泌尿道感染

尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC→慢性肾盂肾炎急性发作

中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿→肾盂肾炎

43.尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）

活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线→输尿管结石

老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检→良性前列腺增生

44.泌尿系统损伤

血尿+疼痛+腰、腹部肿块+发热+休克+血尿+CT表现→肾损伤

休克+腹痛和腹痛刺激征+血尿和排尿困难+尿瘘+膀胱造影→膀胱损伤

休克+疼痛+尿道出血+排尿困难+血肿及尿外渗+逆行尿道造影→尿道损伤

45.阴道炎

稀薄的泡沫状白带增多+外阴瘙痒+阴道黏膜充血+生理盐水悬滴法→滴虫阴道炎

豆渣样白带+外阴瘙痒+阴道黏膜有白色膜状物+革兰染色法→外阴阴道假丝酵母菌病

均匀一致且量多的稀薄白带+有臭味或鱼腥味+氨试验（或线索细胞检查）→细菌性阴道病

绝经及卵巢去后妇女+稀薄淡黄色或血性白带+外阴瘙痒+阴道老年性病变→老年性阴道炎

46.子宫内膜异位症

疼痛（痛经进行性加重）+不孕+月经异常+妇科检查扪及肿块+阴道后穹部可见紫蓝色结节+腹腔镜检查→子宫内膜异位症

47.子宫脱垂

腰背酸痛及下坠感+肿物自阴道脱出+排便异常+检查可见膀胱及直肠膨出→子宫脱垂

48.乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）

初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑→急性乳房炎

急性乳房炎+浮动感→脓肿形成

乳腺肿块+乳腺疼痛+乳头溢液+乳头改变+皮肤改变+腋窝淋巴结肿大→乳房肿瘤

安阳杏林医考

医考项目

中西医执业/助理医师

乡村全科执业助理医师

中医执业/助理医师

临床执业/助理医师

口腔执业/助理医师

护士/护师/主管护师

师承和确有所长

执业中药师

执业西药师

（长按







































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