技能过关-每日一练

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今天复习的是病史采集+病例分析

没接触过，不会做病史采集题？

答题模板了解一下

每天做题前看一遍，抄一遍

医路通网校总结了一套病史采集万能模板，如果你还不知道病史采集题怎么做，那么就先把这个万能模板背下来！（背完10分到手）

万能模板

简要病史：xxx（题目）

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因（情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等）

（2）xx症状的特点

（3）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

（4）伴随症状[与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用），如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热]

2.诊疗经过

（1）医院就诊过，做过哪些检查（医院做过的检查项目）

（2）治疗用药（具体治疗‘药物’、方法、用量、疗效）

（二）其他相关病史（3分）

（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史、外伤史等

（2）相关病史、有无类似发作史，家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性（某系统疾病*）病史。喂养史、发育史、接种史（儿童问），月经史、婚育史（妇女问）。

*注：这里某系统疾病病史的意思指的是，若患者的症状是咳嗽、咳痰2天，这是呼吸系统疾病的症状，所以就写上慢性呼吸系统疾病病史。

二、问诊技巧（2分）（不要写在答题纸上，考官根据以上你回答的内容酌情给这2分）

1.条理性强，能抓住重点

2.能围绕病情询问

万能公式背完了，现在做题练习一下，请严格按照题目要求作答！

真题演练-病史采集

简要病史：女性，26岁。发热、胸痛5天。胸部X线片示“右侧少量胸腔积液”。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟

总分：15分

（医路通要求：请认真答题，准备好纸笔，尽量在规定时间内完成，答题完成后对照答案检查用红笔修改，并且做好错题笔记。）

点击下方文字区域查看答案！

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答案解析

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染。

（2）发热：程度和热型，有无畏寒或寒战。

（3）胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸及体位的关系）。

（4）伴随症状：有无咳嗽、咳疾，有无咯血、呼吸困难，有无盗汗，有无心悸、双下肢水肿。

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查。

（2）治疗情况：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，是否用过抗感染或抗结核药物治疗，疗效如何。

3.一般情况：发病以来饮食、大小便情况及近期体重变化情况。

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史

2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病、糖尿病史。有无与肺结核患者接触史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。

真题演练-病例分析

女，30岁。停经50天，阴道流血5天，下腹痛2天。

患者停经50天，5天前出现阴道淋漓流血，开始深咖啡色，近2天为鲜红色，少于月经量，2天前开始出现下腹疼痛，伴下坠感，急诊就诊。既往体健，月经规律，月经周期28～30天，持续5～7天，G3P1，工具避孕。

查体：T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹肌紧张，下腹压痛（+），以右下腹为著，反跳痛（+），肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）。

妇科检查：外阴：已婚型；阴道：通畅，内见少量鲜红血，宫颈举痛（+），后穹窿饱满；子宫：后位，稍大，宫体偏软；附件：右侧附件区可触及不规则包块，边界不清，大小约6cm×5cm×4cm，有触痛（+）、压痛，左侧附件区略厚，压痛（—）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准：总分22分

（医路通要求：请认真答题，准备好纸笔，尽量在规定时间内完成，答题完成后对照答案检查用红笔修改，并且做好错题笔记。）

点击下方文字区域查看答案！

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答案解析

一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断（4分）

异位妊娠（答“右侧输卵管妊娠破裂”得4分，答“宫外孕”得3分）

（二）诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣1分）（6分）

1.生育年龄妇女，G3P1

2.停经（既往月经规律）阴道流血伴下腹痛，下坠感。

3.查体：心率偏快，全腹肌紧张，下腹压痛（+），以右下腹著，反跳痛（+），移动性浊音（+）。

4.妇科检查：后穹窿饱满，宫颈举痛（+），子宫稍大、右侧附件区可触及不规则包块，大小约6cm×5cm×4cm，边界不清，有触痛（+）、压痛。

三、鉴别诊断（5分）

1.自然流产

2.黄体破裂

3.盆腔炎性疾病（答“急性盆腔炎”得1分，答“附件炎”得0.5分）

4.卵巢囊肿扭转

5.急性阑尾炎

四、进一步检查（4分）

1.尿或血hGG检测

2.妇科B超检查

3.阴道后穹窿穿刺或B超引导下穿刺。

4.血常规（0.5分），血型和交叉配血（答对1项得0.5分）

五、治疗原则（3分）

1.积极纠正休克，补液及对症治疗

2.急诊手术治疗

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